1. Begär en tid
2. Fyll i formuläret för patientinformation

 

Har du begärt ett möte än? Om inte, var god klicka här att begära en tid innan du fortsätter med formuläret för patientinformation.

 

Denna process tar dig igenom flera formulär för att slutföra såväl som information att läsa och visa. Vi rekommenderar att du reserverar 30 minuter för att slutföra processen. Du kommer att ha möjlighet att granska alla dessa formulär och information med en patientutbildare.

Du kommer att ge oss denna information i följande ordning:

  1. Kontakt information: Vi begär information för att vara i kontakt med dig - samt kontaktinformation om nödsituationer om det behövs.
  2. (endast för abortpatienter)  Information om aborttyper: Vi vill att du granskar denna information försiktigt. Den ger en översikt över de olika abortförfarandena, deras styrkor och deras utmaningar. Du ombeds att bekräfta att du har granskat och förstått detta material. Även om du kanske föredrar typ av abort, kom ihåg det beslutet fattas av dig efter samråd med den medicinska personalen vid FCHC för att säkerställa säkerhet och hälsa.
  3. Medicinsk historia: Fyll i detta så noggrant som möjligt. Du kommer att ha möjlighet att granska det med en av våra patientutbildare innan du möter.
  4. (endast för abortpatienter) Demografisk information:  För att följa statens lagstiftning i Virginia måste vårt centrum samla in demografisk information om de abortvårdspatienter vi ser. Informationen i denna ruta skickas till Division of Vital records, Virginia Department of Health. Vi skickar in ingen identifierande information Tillsammans med detta.
  5. (endast för abortpatienter) Fördelar, alternativ och risker för abort: Vi ber dig läsa detta dokument och bekräfta mottagandet. Du har också möjlighet att ladda ner denna information.
  6. (endast för abortpatienter) Form för samtycke till abort: Vi kräver att du läser igenom detta och erkänner att du har läst och förstått och godkänner villkoren. Du har också möjlighet att ladda ner det här formuläret.
  7. (endast för procedurer för abortpatienter) Anestesi och sederingsform: Om du överväger en abort i förfarandet ber vi dig att granska detta formulär och bekräfta mottagandet. Du kommer att underteckna detta formulär vid ditt personliga möte.
  8. (endast för abortpatienter) Instruktioner för abort eftervård:  Läs de lämpliga instruktionerna för den typ av abort du väljer.
  9. Försäkringsinformation och samtycke: Om du använder försäkring kräver vi att du bekräftar att du har fått och förstår vår försäkring.
  10. HIPAA sekretessmeddelande:  Vi presenterar en sammanfattning av vår integritetspraxis i förhållande till din vård i vårt center. Vi kräver att du bekräftar denna integritetspolicy och att vi har gett dig möjlighet att få en tryckt kopia vid tidpunkten för din tid.
  11. E-signatur och datum:  För att påskynda registreringen vid ditt personliga möte ger vi dig möjligheten att elektroniskt underteckna dessa formulär i förväg. Du kommer att ha möjlighet att granska dessa formulär och din signatur vid ditt personliga möte. E-signering av dessa formulär idag är valfritt.

Återigen, notera det du kommer att få dessa formulär för granskning vid ditt möte.  

 

Jag är redo att börja!