Exempel på flersidigt formulär

Välj din mötestyp:*
- Alternativet 1
- Alternativet 2
Patientens fullständiga namn*
Förnamn Efternamn
Födelsedatum
MM snedstreck DD snedstreck ÅÅÅÅ
Ålder
Ange ett nummer från 0 till 100.
Mindre patientbekräftelse
- Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst informationen ovan och kommer att läsa igenom informationen för patienter under 18 år. *
Mobilnummer
Får vi lämna ett meddelande?
- Ja
- Nej
Hemtelefonnummer
Giltig e-postadress
Föredragen kontaktmetod:
- E-postadress
- Telefon
Hemadress
Gatuadress Adressledning 2 Stad Ange Postnummer
ockupation
kontaktperson för nödfall
Förhållande
Nödkontaktelefon
SMS / SMS-meddelande

FCHC (via sin säkra sms-tjänst) kan kontakta dig via SMS. Sms kan inkludera mötepåminnelser och andra vårdrelaterade meddelanden. Ditt telefonnummer kommer aldrig att släppas till externa parter. För att välja bort SMS-meddelanden kan jag svara STOP när som helst eller skriftligen meddela FCHC.
Bekräfta TEXT / SMS / Out Out*
- Jag erkänner och förstår att jag kan välja bort SMS-meddelanden genom att svara STOP när som helst eller genom att skriftligen meddela FCHC. *
Vänligen skriv dina initialer i rutan för att bekräfta ovanstående angående att välja bort SMS / meddelanden.

Spara och fortsätta senare

MedAb-sida
Läkemedelsabort - mottagen*
- kryssruta 1

Spara och fortsätta senare

ProcAb-sida
Procedurell abort - Mottagen*
- Kryssruta 2

Spara och fortsätta senare

Från den information du hittills har granskat, vilken typ av abort är du intresserad av?
- Alternativet 1
- Alternativet 2
- Alternativet 3
- Alternativet 4
OBS: Ditt svar ovan förbinder dig inte till någon specifik typ av abortförfarande. Du kommer att diskutera detta vidare med medlemmar i vårt team som personligen kommer att arbeta med dig för att bedöma vilka alternativ som är tillgängliga för dig.

Spara och fortsätta senare

Offentliggörande av alternativ, fördelar och risker
Läs följande och markera rutan nedan för att ange att du har fått den här informationen.

Du kan också få en PDF av detta dokument här. (Engelska / spanska)
"alternativ-fördelar-och-risker-för-abort-vård"
Jag erkänner att jag mottagit avslöjandet av alternativ, fördelar, risker och biverkningar.*
- Kryssruta 4

Spara och fortsätta senare

Auktorisation och godkännande för medicinsk behandling
Om du vill granska en PDF-kopia av samtyckeformuläret kan du hitta den här (Engelska/spanska).

Vänligen skriv dina initialer i rutorna efter varje uttalande för att indikera samtycke och / eller bekräfta förståelse.
Del I. Allmän information
Som patient har jag rätt att få information om mitt hälsotillstånd och planen för den medicinska vården som ska tillhandahållas av Falls Church Healthcare Center (FCHC).
Jag samtycker till att prata med patientutbildaren eller klinikern för att granska mitt hälsotillstånd och de procedurer och behandlingar som Falls Church Healthcare Center (FCHC) planerar för min vård, samt de alternativ, fördelar, risker och biverkningar som kan förknippas med min planerad vård.
Under graviditeten finns det tre alternativ att överväga: abort, adoption och föräldraskap. Det finns två sätt att göra en abort: Läkemedelsabort (med läkemedel) och Procedurell abort (med hjälp av aspiration). Jag kommer att diskutera dessa alternativ med FCHC-personalen.
Jag kan ändra mig när som helst innan jag får det första läkemedlet innan mitt valda förfarande.
FCHC Medical Staff kan avslöja hela eller delar av min medicinska register 1) för att hjälpa till med min fortsatta vård eller behandling, 2) som krävs av Virginia Department of Health, i enlighet med HIPPA och 3) som krävs av mitt försäkringsbolag, OM jag ' Vi har godkänt FCHC att fakturera tjänster. Jag kan återkalla detta tillstånd genom att skriftligen meddela FCHC.
FCHC (via sin säkra leverantörstexttjänst) kan kontakta mig via SMS. Sms kan innehålla tidspåminnelser och andra vårdrelaterade meddelanden. Ditt telefonnummer kommer aldrig att släppas till externa parter. För att välja bort SMS-meddelanden kan jag svara STOP när som helst eller skriftligen meddela FCHC.
Del II. Information om medicinsk vård
Jag har granskat alternativ, fördelar, risker och biverkningar som kan vara förknippade med min planerade vård, anestesi godkännande, urladdning och uppföljningsinstruktioner och videor tillgängliga på FCHC: s patientportal. Jag kan granska denna information igen med en FCHC Patientutbildare via telehälsa eller personligen. Jag kan begära och få kopior av denna information om min medicinska vård.
Alla medicinska ingrepp har kända och okända risker. Oavsett om min graviditet slutar med abort, missfall eller förlossning - risker (komplikationer) är möjliga men sällsynta, inklusive risker för dödsfall men extremt sällsynta. Komplikationer av graviditet, inklusive död, är större från födseln än av inducerad abort.
Jag kommer att lämna ut alla mediciner och läkemedel som jag använder för patientutbildaren eller läkaren. Användning av metadon, metamfetamin, heroin, kokain och andra droger kan öka biverkningarna av medicinering och anestesirisker.
Del III. Deklarationer och samtycke
Efter att ha övervägt alternativen, fördelarna, riskerna och biverkningarna begär jag aborttjänster.
OM jag kvalificerar mig begär jag att få:
- Aspirationsprocedurabort (Vakna) med lokalbedövning som administreras av en licensierad läkare
- Aspirationsprocedurabort (sovande) med intravenös (IV) sedering administrerad av en licensierad anestesikliniker
- Läkemedelsabort med mifepriston / misoprostol som ges av en licensierad läkare
Andra eller andra förhållanden som kräver ytterligare eller andra procedurer eller tester än planerat kan upptäckas under proceduren. Jag förstår, när det är möjligt kommer dessa resultat att diskuteras med mig. Jag samtycker till att tillhandahålla dessa tjänster för att säkerställa mitt välbefinnande.
Läkemedel kan ges för att avbryta min graviditet på ett säkert sätt. Läkemedel kommer att identifieras och förklaras före administrering.
Ultraljud: Ett ultraljud kan utföras för att säkerställa att graviditeten befinner sig i livmodern (inte ektopisk) och bekräftar graviditetsåldern. Detta ultraljud avgör inte om graviditeten är frisk eller kön. Jag kan rekommenderas om graviditeten är singel eller multipel.
Jag vill veta om min graviditet är multipel.
- Nej
- Ja
Smärtkontroll: Lokalbedövning (lidokain) eller IV-sedering (propofol) finns för smärtlindring vid aspirationsabort. Risker med IV-sedering är sällsynta och kommer att granskas av FCHC-anestesiklinikern. Jag kommer inte att köra bil, använda maskiner eller fatta viktiga beslut förrän på morgonen efter att ha fått IV-sedering.
Jag kommer att lämna ut alla mediciner och läkemedel som jag använder för patientutbildaren eller läkaren. Användning av metadon, metamfetamin, heroin, kokain och andra droger kan öka biverkningarna av medicinering och anestesirisker.
Laboratorium: Jag godkänner nödvändiga tester som kan inkludera Rh-typning.
Jag godkänner administreringen av Rh-immunglobulin (Rhogam) om jag har min blodtyp är Rh-negativ, eller om jag kan underteckna ett formulär för att vägra. Jag förstår att det tillkommer en avgift för Rhogam.
I enlighet med sedvanlig och vanlig medicinsk praxis kommer FCHC att kassera och / eller testa all vävnad som tas bort under proceduren.
FCHC Medical Director Daniel Noonan MD och / eller andra FCHC-kliniker och medicinska assistenter kan tillhandahålla min begärda medicinska vård, behandlingar och procedurer. FCHC är en undervisningsanläggning, så jag förstår att medicinska invånare, medicinstudenter, kliniska praktikanter och / eller Doulas kommer att observera och / eller delta i min vård under ledning och övervakning av FCHC-läkaren.
Jag kan återkalla mitt samtycke när som helst innan jag fick det första läkemedlet innan mitt valda förfarande.
Jag kommer att ringa FCHC på 703-532-2500 (dagtid) för obesvarade frågor, frågor eller om jag har ett medicinskt problem eller telefonnummer (410-631-1600) efter brådskande medicinska problem.
Om jag söker akutbehandling eller fortsätter vård någon annanstans förstår jag att kostnaden eller avgifterna kan vara mitt ansvar (om de inte täcks av försäkring).
Ingen licensierad kliniker har eller kan ge något löfte eller garanti angående slutresultaten av medicinsk vård eller abort.
Jag har tillräcklig information för att ge mitt informerade samtycke till medicinsk behandling och vård. Alla mina frågor har besvarats till min tillfredsställelse.
Mina initialer på varje tomt anger att jag har läst (eller har läst för mig), jag förstår det och jag håller med om varje påstående som paraferats.
Min signatur indikerar att jag samtycker till och godkänner FCHC att tillhandahålla vård, procedurer och behandlingar som begärts eller anges ovan.

Spara och fortsätta senare

Du har valt en preferens för abort under proceduren. Läs igenom följande formulär för godkännande av anestesi och kryssa i rutan för att motta detta formulär. Du kan också ladda ner det här formuläret lokalt här.
Du har angett att du är osäker på typen av abortvård just nu. Det är okej! Läs igenom följande formulär för godkännande av anestesi - om du väljer en procedurabort - och kryssa i rutan som bekräftar mottagandet av detta formulär. Du kan också ladda ner det här formuläret lokalt här.
ANESTESI- OCH SEDATIONS SAMTYCKFORMULÄR
Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag tar emot och granskar formuläret för anestesi-godkännande som kommer att undertecknas under mitt personliga möte.*
- Kryssruta 5

Spara och fortsätta senare

Eftervård
MVIP
LVIP
Obeslutsam
Genom att kryssa i denna ruta bekräftar jag att jag tar emot och granskar instruktioner om abort eftervård. Jag kommer att ha möjlighet att granska detta med en patientutbildare.*
- Kryssruta 6

Spara och fortsätta senare

Formulär för auktorisationsförsäkring
Kommer försäkring att användas för en del eller hela betalningen för din abortvård?
- Ja
- Nej
Samtycke - Försäkring*
Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst, förstått och godkänt detta deltagande- och auktoriseringsavtal*

Spara och fortsätta senare

HIPAA PRIVATY PRAKTIKER:
SAMMANFATTNING AV PATIENTRÄTTIGHETER OCH ANSVAR
➢ Din medicinska information är skyddad. Det kommer att hållas konfidentiellt och används eller avslöjas endast för behandling som garanterar din vård och välbefinnande.
➢ Vi kan lämna meddelanden åt dig om din medicinska vård eller nästa möte med oss via röstbrevlåda eller sms, såvida inte annat anges.
➢ Vi kommer att tillhandahålla lämplig och nödvändig information till försäkringsbolag och / eller finansiella företag om det behövs.
➢ Du har rätt att få tillgång till och få kopior av dina hälsoinformationsregister, inklusive ändringsbehörighet till vilken medicinsk information kan släppas.
➢ Om du tror att dina integritetsrättigheter har kränkts kan du lämna in ett klagomål. Att lämna in ett klagomål bryter inte din patientvård eller integritetsrättigheter. Ingen åtgärd kommer att vidtas mot dig för att lämna in ett klagomål.
➢ Detta är en sammanfattning av din integritetspraxis. Hela texten finns tillgänglig för dig idag på papper eller online på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst denna sammanfattning av mina integritetsrättigheter. Jag förstår mina rättigheter och skyldigheter samt integritetspraxis vid Falls Church Healthcare Center. Jag förstår att hela texten till FCHC: s patienträttigheter är tillgänglig för mig på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy eller på begäran i receptionen. *
Språk
Vilket språk föredrar du att dina blanketter skrivs ut på?
- Engelska
- spanska
Underskrift och datum
Bekräfta att du bekräftar all ovanstående information genom att ange din signatur (som du kan rita med fingret eller musen) och dagens datum.
Om er kommer har möjlighet att granska dessa formulär och din signatur vid ditt personliga möte.
namnteckning
Dagens datum
MM snedstreck DD snedstreck ÅÅÅÅ
dold
Avsnitt Break
dold
Dagens datum
MM snedstreck DD snedstreck ÅÅÅÅ
CAPTCHA
Det kan ta upp till en minut när du skickar in formuläret innan du får ett bekräftelsemeddelande. Det finns mycket information att bearbeta! Var tålmodig och klicka inte på Skicka mer än en gång. Tack!

Spara och fortsätta senare

Exempel på flersidigt formulär

TEST - Pationsformulär

SMS / SMS-meddelande

Medicinsk historia

Preventivhistoria

Initial

Patientens demografiska information

Offentliggörande av alternativ, fördelar och risker

Auktorisation och godkännande för medicinsk behandling

Vänligen skriv dina initialer i rutorna efter varje uttalande för att indikera samtycke och / eller bekräfta förståelse.

Del I. Allmän information

Del II. Information om medicinsk vård

Del III. Deklarationer och samtycke

ANESTESI- OCH SEDATIONS SAMTYCKFORMULÄR

Eftervård

Formulär för auktorisationsförsäkring

HIPAA PRIVATY PRAKTIKER:

SAMMANFATTNING AV PATIENTRÄTTIGHETER OCH ANSVAR

Språk

Underskrift och datum

Avsnitt Break