Patientintag formulär

Välj din mötestyp:*

Abortomsorg

Gynekologi

Patientens fullständiga namn*

Förnamn Efternamn

Föredraget namn (valfritt)

(Om du vill bli kallad något annat än det officiella namnet i dina medicinska register, skriv det här.)

Uttal (valfritt)

(Om du vill hjälpa oss med uttalet av ditt namn, skriv det här.)

Födelsedatum*

Ålder*

Ange ett nummer från 0 till 100.

Patient under 18 år
Du angav att du är under 18. Det finns några ytterligare krav och steg för patienter under 18 att få abortvård i Virginia. Läs igenom vår Information för patienter under 18 år avsnitt för formulär och detaljer. En av våra patientutbildare kan också hjälpa till att förklara processen; ring gärna 703-532-2500 eller maila womenfirst@fallschurchhealthcare.com att prata med en av våra patientutbildare.

Patient under 18 år

Du angav att du är under 18. Det finns några ytterligare krav och steg för patienter under 18 att få abortvård i Virginia.

Läs igenom vår Information för patienter under 18 år avsnitt för formulär och detaljer. En av våra patientutbildare kan också hjälpa till att förklara processen; ring gärna 703-532-2500 eller maila womenfirst@fallschurchhealthcare.com att prata med en av våra patientutbildare.

Mindre patientbekräftelse*

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst informationen ovan och kommer att läsa igenom informationen för patienter under 18 år. *

Mobilnummer*

Får vi lämna ett meddelande?*

Ja

Nej

Hemtelefonnummer

Giltig e-postadress*

Föredragen kontaktmetod:*

E-mail address

Telefon

Hemadress*

Gatuadress Adressledning 2 Stad Ange Postnummer

Kolla resor

Kontrollera här om du kommer att resa till ditt möte utanför VA, DC eller MD.

ockupation

kontaktperson för nödfall*

Förhållande*

Nödkontaktelefon*

Apoteksnamn

Apoteksadress

Gatuadress Stad Ange Postnummer

Apotekets telefonnummer

Hänvisande läkare

(Om du hänvisades från ett annat läkarkontor, ange läkarens namn här. Annars lämna fältet tomt)

SMS / SMS-meddelande

FCHC (via sin säkra sms-tjänst) kan kontakta dig via SMS. Sms kan inkludera mötepåminnelser och andra vårdrelaterade meddelanden. Ditt telefonnummer kommer aldrig att släppas till externa parter. För att välja bort SMS-meddelanden kan jag svara STOP när som helst eller skriftligen meddela FCHC.

Bekräfta TEXT / SMS / Out Out*

Jag erkänner och förstår att jag kan välja bort SMS-meddelanden genom att svara STOP när som helst eller genom att skriftligen meddela FCHC. *

Vänligen skriv dina initialer i rutan för att bekräfta ovanstående angående att välja bort SMS / meddelanden.

Läkemedelsabort (abortpiller)

En läkemedelsabort (även känd som "abortpiller") är en säker och effektiv metod för abort genom 11 veckor.

På Falls Church Healthcare använder vi en kombination av två mediciner för att avsluta en graviditet: Μifepгistоnе och Μisоpгostоl

Du kommer att ha möjlighet att träffa din patientutbildare för att diskutera proceduren och dina känslor och bekymmer före detta möte. Vår personal är här för att stödja och hjälpa både patienter och de som är med dig i den här upplevelsen.

Att slutföra läkemedelsabortförfarandet tar bara 5-10 minuter. Du bör dock förvänta dig att vara i vårt centrum för dina möten för 1.5 till 2 timmar - som inkluderar registrering, pappersarbete, laboratorietjänster, procedurgranskning och ditt faktiska abortvårdsavtal.

Vad man kan förvänta:

Vid ditt abortvårdsavtal ger vår läkare dig den första medicinen, Μifepгistоnе. Detta blockerar hormonet progesteron som upprätthåller en graviditet. Utan detta hormon krymper endometriefodret och utvecklingen av graviditet från livmoderväggen.
Den andra medicinen, Μisоpгostоl, som du tar hemma, hjälper livmoderhalsen att mjukna och livmoderkramper och blödning (som under din period) börjar hjälpa till att utvisa den avslutade graviditeten. Kramper och blödningar är måttliga till tunga.

På vårt kontor: Du kommer att svälja det första p-piller. Det är inte ovanligt att ha blott eller till och med blöda efter den första medicinen, men proceduren är ännu inte klar.

Hemma: Du tar Μisоpгostоl-tabletterna enligt anvisningarna, vilket hjälper livmodern att dra ihop sig och tömma. Du tar dessa piller 12 till 48 timmar senare, med tanke på din läkares rekommendationer och ditt personliga schema. När du tar Μisоpгostоl kommer du att få blödningar och kraftiga kramper som kan vara svåra, dramatiska eller helt enkelt liknar en av dina "dåliga" perioder. Detta kan ta några timmar.

En värmedyna kan hjälpa till med kramper.
Du kan uppleva illamående, kräkningar, diarré, feber, frossa eller känna dig trött. Dessa symtom varar vanligtvis bara en kort tid och slutar på egen hand. Allas upplevelse och komfortnivåer kommer att vara olika.
Du kan få ett recept av din läkare för smärtlindring som ska fyllas på ditt apotek.

Efter två (2) veckor du kommer att fylla i din uppföljande friskvårdsrapport: antingen online, per telefon eller personligen. Efter fyra (4) veckor du kommer att ta ett urin-hCG-hormontest som du får.

Det finns alternativ för din uppföljningsbedömning för att verifiera att du framgångsrikt har utvisat din graviditetsvävnad helt, vilket vi kan granska med dig. Ytterligare information om abortpiller (läkemedelsabort):

National Abort Federation: Jag är gravid: Vilka är alternativen?
National Abort Federation: Första trimesternabort: En jämförelse av procedurer
“Medicinsk abort” - en video från Pharmacy5in5:

Läkemedelsabort - mottagen*

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst och sett informationen ovan angående läkemedelsabort. Jag förstår att det kan finnas begränsningar som kan påverka min lämplighet för denna typ av abort, och valet om min abort kommer att vara ett avtal mellan min läkare och mig själv. *

Procedurell abort:

Vakna (genom 12 veckor)
Sovande (genom 15 veckor)

Att ha en procedurabort är ett SÄKERT & EFFEKTIVT alternativ för att avsluta en graviditet.

En procedurell abort, även känd som aspirationsabort, administreras vanligtvis med en metod som kallas vakuumsugning. Själva proceduren tar vanligtvis bara fem till tio minuter och är en vanlig gynekologitjänst på kontoret.

Även om själva proceduren bara tar några minuter, krävs ytterligare tid för registrering, pappersarbete, labtjänster och återhämtning. Planera att vara på vårt kontor för 2.5 - 3 timmar för ditt abortvårdsavtal. (Om din senaste menstruation var för mer än 12 veckor sedan, var snäll och planera att vara på vårt kontor för upp till 4 timmar.)

Du kommer att ha möjlighet att träffa din patientutbildare för att diskutera proceduren och dina känslor och bekymmer vid ditt möte. Vår personal är här för att stödja och hjälpa både patienter och de som är med dig i den här upplevelsen.

I videon nedan förklarar Dr. Jan Fruiterman, en av styrelsecertifierade gynekologer vid Falls Church Healthcare Center, aspirationsabort:

Vad du kan förvänta

Du tilldelas en patientutbildare som fungerar som din advokat för att hjälpa dig med pappersarbete, granska ditt möte och svara på dina frågor. Vid din tid kommer ditt sonogram att erhållas och sjukdomshistoria granskas, laboratoriearbete utförs och pre-mediciner ges innan du är redo för proceduren. Det här är viktiga möjligheter för dig att träffa ditt medicinska team och slappna av.

Abortförfarandet kommer att utföras av en av våra Board Certified Clinicians. Själva proceduren tar bara några minuter och utförs vanligtvis inte förrän embryot visualiseras med sonogram, vanligtvis efter 5-6 veckors graviditet.

Cervikal beredning äger rum före proceduren genom administrering av misoprostol som mjukar livmoderhalsen
Lokalbedövning (vaken) eller IV-sedering (sovande) administreras
Sterila medicinska instrument, en dilatator och kanyl, förs försiktigt in i vaginalhålan, i livmoderhalsöppningen och i livmodern.
Kanylen är ansluten till en anordning som ger den mjuka sugningen som behövs för att säkert ta bort graviditetsvävnaden från livmodern. Detta kan ge ett lätt, irriterande ljud.
Efter proceduren tillåter vi gott om återhämtningstid i vår patients lounge. Du kommer att släppas med skriftliga och muntliga instruktioner om hur du tar hand om dig själv och vad du ska göra om du har problem.

Om du är INTE med IV Sedation kommer du att VAKNA - du kan:

Ta Tylenol eller Motrin 30 minuter före din tid.
Kör dig själv hem.

Om du har IV-sedering (du kommer att sova) - måste du:

Ät, drick, tugga inte tuggummi (ingenting genom munnen) 6 timmar före ditt möte. Se till att dricka vatten innan du börjar fasta.
Ta med dig någon för att köra dig hem ... du kan inte köra dig själv hem.
Planera att vara i centrum minst 3-4 timmar. Du kommer att ha en 30 minuters återhämtningstid i patientloungen.

INNAN ditt abortförfarande

Undvik samlag dagen före ingreppet
Undvik duschar 48 timmar före ingreppet
Undvik vaginala krämer eller mediciner 1 vecka före ingreppet
Vänligen använd inte nagellack

EFTER ditt abortförfarande

Oskadlig vaginal blödning och viss obehag är möjlig omedelbart efter ingreppet.
Vissa kvinnor kan behöva använda en dyna några dagar efter ingreppet.
Följ läkarens instruktioner för uppföljningsbesök och eventuella omprövningar som behövs.
Du får instruktioner om eftervård som inkluderar ingen sexuell aktivitet i minst 1 vecka.

Efter två (2) veckor du kommer att fylla i din uppföljande friskvårdsrapport: antingen online, per telefon eller personligen. Efter fyra (4) veckor du kommer att ta ett urin-hCG-hormontest som du får.

Vi uppmuntrar och hjälper dig att utforska olika familjeplanering / preventivmedel.

Ytterligare information om procedurabort med vakuumaspiration

National Abort Federation: Jag är gravid: Vilka är alternativen?
National Abort Federation: Första trimesternabort: En jämförelse av procedurer
Hur fungerar procedurabort?

Procedurell abort - Mottagen*

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst och sett informationen ovan om procedurabort. Jag förstår att det kan finnas begränsningar som kan påverka min lämplighet för denna typ av abort, och valet om min abort kommer att vara ett avtal mellan min läkare och mig själv. *

Från den information du hittills har granskat, vilken typ av abort är du intresserad av?*

Läkemedelsabort (abortpiller)

Procedurell abort - lokalbedövning (vaken)

Procedurell abort - IV Sedation (sovande)

Jag är fortfarande inte säker på vad som skulle vara bäst för mig

OBS: Ditt svar ovan förbinder dig inte till någon specifik typ av abortförfarande. Du kommer att diskutera detta vidare med medlemmar i vårt team som personligen kommer att arbeta med dig för att bedöma vilka alternativ som är tillgängliga för dig.

dold

COVID-19 vaccination

COVID-19-vaccinationsstatus

För att mildra spridningen av COVID-19 erbjuder Falls Church Healthcare Center nu Pfizer-BioNTech COVID-vaccinationer till patienter. Vi använder det här avsnittet för att bestämma mängden vaccin vi behöver införskaffa, och utvärdera våra policyer och procedurer för att hålla våra patienter och personal säkra och friska.

Notera: FCHC rekommenderar starkt vaccination för alla våra patienter och för samhället i stort. Dock, vi kommer inte att avvisa dig baserat på vaccinationsstatus.

Skulle du vara intresserad av att få Pfizer-BioNTech COVID19-vaccinationen vid din tid?

Ja

Nej

Skulle du vara intresserad av att få din andra Pfizer-BioNTech COVID-19-vaccination vid ditt möte?

Ja

Nej

Jag fick Moderna-vaccinet för min första spruta.

Falls Church Healthcare Center erbjuder en Pfizer-BioNTech COVID-19 boostershot till patienter som har fått sin fullständiga COVID-19-vaccination för minst 6 månader sedan. Från och med den 21 oktober 2021, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) godkänner "blandning och matchning" av boostershots mellan de olika vaccintyperna -- vilket innebär att du kan välja att ha en Pfizer-BioNTech-booster efter att ha blivit helt vaccinerad med Moderna-vaccinet.

Skulle du vara intresserad av att få en Pfizer-BioNTech COVID-19 boostershot vid ditt möte?

Ja

Nej

Jag har redan fått en booster shot

Avbokningspolicy för möten (BETA)

Vi förstår att det finns tillfällen då du måste missa ett möte på grund av nödsituationer eller skyldigheter för arbete eller familj. Våra möten är dock mycket efterfrågade och när du inte ringer för att avboka ett möte 24 timmar innan det begränsar vår möjlighet att göra mötet tillgängligt för en annan patient avsevärt. Om ett möte inte avbokas minst 24 timmar i förväg kommer du att debiteras en avgift på trettiofem dollar ($35); detta kommer inte att täckas av ditt försäkringsbolag.

Vänligen skriv dina initialer i rutan för att bekräfta att du har läst och förstått FCHC:s policy för avbokning av möten.*

Skriv dina initialer i rutan.

Offentliggörande av alternativ, fördelar och risker

Läs följande och markera rutan nedan för att ange att du har fått den här informationen.

Du kan också få en PDF av detta dokument här. (English / spanska)

ALTERNATIV, FÖRDELAR OCH RISKER FÖR ABORTVÅRD

Falls Church Healthcare Center tillhandahåller abortvårdstjänster med medicinering (genom 9 veckor) eller proceduraborter (till 15 veckor). Vänligen granska denna information noggrant och granska ytterligare information och videor på vår webbplats Patientcenter. Du kommer att ha möjlighet att diskutera denna viktiga information med din Patientutbildare under ditt virtuella Telehealth-möte eller personligen dagen för din abortvård.

ALTERNATIV TILL ABORTVÅRD:

Vi litar på att våra patienter kan överväga alternativ, fördelar och risker för att göra ett välgrundat val om graviditeten.

Om du är gravid har du tre grundläggande val:

Val A: Fortsätt graviditeten för att bli förälder.
Val B: Fortsätt graviditeten och ordna tillfällig fosterhem eller adoption, antingen inom din familj eller genom en byrå.
Val C: Avsluta graviditeten nu genom att göra en abort.

Förutom abortvård tillhandahåller Falls Church Healthcare Center missfallshantering, interim-prenatal vård, remisser till vård av födseln och adoptionstjänster som en del av vår gynekologi och reproduktiv hälsa.

Beslutet om vilken metod för abortvård du ska välja är ett helt personligt val. Det finns två vanliga, mycket säkra metoder för att avsluta en graviditet:

Läkemedelsabort: där du tar piller det ena på vårt kontor det andra hemma
Procedurell abort: där en kliniker använder aspirationstekniker för att tömma livmodern på vårt kontor

FÖRDELAR TILL ABORTVÅRD:

Abort har olika fördelar, beroende på individ:

Abort gör att du har frihet att avgöra när, om och hur du vill vara gravid.
Med abort kan du återuppta dina normala aktiviteter på kort tid efter ingreppet, oavsett om det är medicinabort eller procedurabort.
Med abort kan du planera för / välja när det är bäst att vara gravid, med tanke på din ekonomiska, emotionella och fysiska hälsa.

Benefits av abort av läkemedel. Det är ett säkert och effektivt sätt att avsluta en graviditet. Det kan fyllas i ditt hem och kräver ingen bäckenundersökning. Hur bra fungerar medicinabort? Det beror på hur långt du är i graviditeten. Rutorna nedan berättar hur bra abort av läkemedel fungerar efter graviditetsvecka:

8 veckor eller mindre Cirka 98 av 100 gånger

Från 8 till 9 veckor Cirka 96 av 100 gånger

Från 9 till 10 veckor Cirka 91 till 93 av 100 gånger

Fördelar med abort i förfarandet: Det är ett säkert och effektivt sätt att avsluta en graviditet. Med aspirationsförfarandet avslutas aborten när du lämnar vårdkontoret. Hur bra fungerar aspirationsabort? Förfarandet är nästan 100% effektivt, du kan förvänta dig att inte längre vara gravid när du lämnar vårdkontoret efter din procedur.

RISKER FÖR Graviditet och abortvård:

ALLMÄN SÄKERHET: Enligt de bästa tillgängliga medicinska bevisen är abort säkrare än att få en tandbehandling eller kosmetisk kirurgi och mycket säkrare än förlossning. Enligt dessa bevis är det i USA ungefär 15 till 25 gånger mer sannolikt att en kvinna dör vid förlossning i USA än under en abort. (National Abort Federation)

ALLMÄNNA RISKER: Alla medicinska ingrepp har kända och okända risker. Oavsett om en graviditet slutar med abort, missfall eller förlossning - risker, komplikationer, biverkningar och biverkningar är möjliga. Oavsett om en graviditet slutar med abort, missfall eller födelse, finns det risker för din hälsa. Att väga alternativen, fördelarna och riskerna är en personlig process. Se tillbaka till vår webbplats (fallschurchhealthcare.com) om du är osäker på ditt beslut. Komplikationer av graviditet, inklusive död, är större från födseln än av inducerad abort.

Patienter som får abort under proceduren: 97% rapporterar inga komplikationer; 2.5% har mindre komplikationer som kan hanteras på läkarmottagningen; och mindre än 0.5% har en allvarligare komplikation som kräver vissa ytterligare procedurer och / eller sjukhusvistelse.

Patienter som får medicinaborter har också en utmärkt säkerhetsprofil med allvarliga komplikationer som förekommer i mindre än 0.5% av fallen. (National Abort Federation)

Det finns risker med abort precis som det finns risker förknippade med alla medicinska ingrepp:

Infektionsrisk: Abort (antingen spontan, kirurgisk eller medicinsk) samt menstruationer och förlossningar skapar förhållanden som ökar risken för infektion. De flesta infektioner behandlas framgångsrikt med antibiotika när de identifieras omedelbart.
Kända och okända biverkningar från administrerade läkemedel
Nödbehandling för alla komplikationer
Tubal (ektopisk) graviditet
Blödning
Känslomässiga reaktioner

SPECIFIKA RISKER:

UNDER EN ASPIRATIONSABORTION (Procedurellt) ingången till livmodern (livmoderhalsen) öppnas långsamt med släta, rundade instrument (dilatatorer). Graviditeten avlägsnas sedan med mild aspiration (sugning). Aspirationsabort är mycket säkert och framgångsrikt; över 99% av alla patienter upplever en fullständig abort.

Även om sällsynta, möjliga biverkningar (komplikationer) dokumenterade i hela USA och Kanada inkluderar:

Hematometra: 1 av 100 fall. Blodproppar som ackumuleras i livmodern som orsakar ihållande blödning och svår kramper. Kan enkelt behandlas med en upprepad aspirationsprocedur, medicinering eller helt enkelt övervakning.
Uterininfektion: 1 av 100 fall. Rutinmässigt behandlas med antibiotika.
Cervical Tear: 1 av 500 fall. Kan vara självläkande eller repareras med stygn under proceduren.
Perforering: 1 av 1,000 fall. En punktering eller tår i livmoderväggen eller andra organ. Kan vara självläkande eller kan kräva kirurgisk reparation eller sällan hysterektomi (1 av 10,000 XNUMX fall).
Missad abort: 3 av 1,000 fall. Graviditeten fortsatte och kräver att aborten upprepas. Risk för misslyckande: Studier har visat att misslyckad abort är sällsynt men kan enkelt slutföras här på centret utan extra kostnad. Behandlingen kan vara ytterligare medicinering, upprepad testning eller upprepad aspiration.
Ofullständig abort: 1 av 100 fall. Blodproppar från graviditeten förblir i livmodern. Kan enkelt behandlas med en upprepad aspirationsprocedur, medicinering eller helt enkelt övervakning.
Överdriven blödning: 1 av 2,000 fall. Kan kräva blodtransfusion.
Död: 1 av 160,000 XNUMX fall. Dessa sällsynta dödsfall är vanligtvis resultatet av sådana saker som biverkningar vid anestesi, mediciner, emboli, obehandlad infektion eller okontrollerbar blödning.

UNDER LÄKEMEDELSABORTION (”Abortpillen”) två läkemedel används för att avsluta din graviditet: Mifepriston tas på vårt kontor; Misoprostol tas hemma för att hjälpa livmodern att utvisa den avslutade graviditeten. Läkemedelsabort är mycket säkert och framgångsrikt. över 96% av alla patienter upplever en fullständig utvisning av graviditeten inom två veckor.

Även om sällsynta är möjliga biverkningar (komplikationer):

Underlåtenhet att avsluta graviditeten: färre än 2 av 100 fall. Misslyckande kräver ombehandling eller en aspirationsprocedur för att slutföra aborten.
Ofullständig abort: 6 av 100 fall. Den ofullständiga utvisningen av befruktningsprodukter kan kräva ytterligare medicinering, övervakning eller en aspirationsprocedur för att slutföra tömningen av livmodern.
Överdriven blödning: mindre än 1 av 100 fall. Kan kräva ytterligare medicinering, övervakning eller en aspirationsprocedur och extremt sällan en transfusion.
Uterininfektion: mindre än 1 av 200 fall. Kräver användning av antibiotika.
Död sekundärt till toxisk chockinfektion med Clostridium sordellii (har inträffat i mindre än 0.001% av fallen i USA och Kanada).
Risk för misslyckande: Studier har visat att en långsam eller misslyckad abort är sällsynt men kan enkelt slutföras här på centret utan extra kostnad. Behandlingen kan vara ytterligare medicinering, upprepad testning eller en aspirationsprocedur. Det är viktigt att du samtycker till ytterligare behandling om abort av läkemedel misslyckas.
Observera: Det finns inga verifierbara medicinska bevis för att läkemedelsabort kan reverseras.

Jag erkänner att jag mottagit avslöjandet av alternativ, fördelar, risker och biverkningar.*

Jag erkänner att jag mottagit och läst denna information om alternativ, fördelar, risker och biverkningar. *

Auktorisation och godkännande för medicinsk behandling

Om du vill granska en PDF-kopia av samtyckeformuläret kan du hitta den här (English/spanska).

Vänligen skriv dina initialer i rutorna efter varje uttalande för att indikera samtycke och / eller bekräfta förståelse.

Del I. Allmän information

Som patient har jag rätt att få information om mitt hälsotillstånd och planen för den medicinska vården som ska tillhandahållas av Falls Church Healthcare Center (FCHC).

Jag samtycker till att prata med patientutbildaren eller klinikern för att granska mitt hälsotillstånd och de procedurer och behandlingar som Falls Church Healthcare Center (FCHC) planerar för min vård, samt de alternativ, fördelar, risker och biverkningar som kan förknippas med min planerad vård.

Under graviditeten finns det tre alternativ att överväga: abort, adoption och föräldraskap. Det finns två sätt att göra en abort: Läkemedelsabort (med läkemedel) och Procedurell abort (med hjälp av aspiration). Jag kommer att diskutera dessa alternativ med FCHC-personalen.

Jag kan ändra mig när som helst innan jag får det första läkemedlet innan mitt valda förfarande.

FCHC Medical Staff kan avslöja hela eller delar av min medicinska register 1) för att hjälpa till med min fortsatta vård eller behandling, 2) som krävs av Virginia Department of Health, i enlighet med HIPPA och 3) som krävs av mitt försäkringsbolag, OM jag ' Vi har godkänt FCHC att fakturera tjänster. Jag kan återkalla detta tillstånd genom att skriftligen meddela FCHC.

FCHC (via sin säkra leverantörstexttjänst) kan kontakta mig via SMS. Sms kan innehålla tidspåminnelser och andra vårdrelaterade meddelanden. Ditt telefonnummer kommer aldrig att släppas till externa parter. För att välja bort SMS-meddelanden kan jag svara STOP när som helst eller skriftligen meddela FCHC.

Med hänsyn till de tjänster som tillhandahålls och tas emot godkänner jag att betala Falls Church Healthcare Center i enlighet med tillämpliga serviceavgifter. Betalningar för slutförd medicin, rådgivning, telehälsa och laboratorietjänster återbetalas inte.

Del II. Information om medicinsk vård

Jag har granskat alternativ, fördelar, risker och biverkningar som kan vara förknippade med min planerade vård, anestesi godkännande, urladdning och uppföljningsinstruktioner och videor tillgängliga på FCHC: s patientportal. Jag kan granska denna information igen med en FCHC Patientutbildare via telehälsa eller personligen. Jag kan begära och få kopior av denna information om min medicinska vård.

Alla medicinska ingrepp har kända och okända risker. Oavsett om min graviditet slutar med abort, missfall eller förlossning - risker (komplikationer) är möjliga men sällsynta, inklusive risker för dödsfall men extremt sällsynta. Komplikationer av graviditet, inklusive död, är större från födseln än av inducerad abort.

Jag kommer att lämna ut alla mediciner och läkemedel som jag använder för patientutbildaren eller läkaren. Användning av metadon, metamfetamin, heroin, kokain och andra droger kan öka biverkningarna av medicinering och anestesirisker.

Del III. Deklarationer och samtycke

Efter att ha övervägt alternativen, fördelarna, riskerna och biverkningarna begär jag aborttjänster.

OM jag kvalificerar mig begär jag att få:

Aspirationsprocedurabort (Vakna) med lokalbedövning som administreras av en licensierad läkare

Aspirationsprocedurabort (sovande) med intravenös (IV) sedering administrerad av en licensierad anestesikliniker

Läkemedelsabort med mifepriston / misoprostol som ges av en licensierad läkare

Andra eller andra förhållanden som kräver ytterligare eller andra procedurer eller tester än planerat kan upptäckas under proceduren. Jag förstår, när det är möjligt kommer dessa resultat att diskuteras med mig. Jag samtycker till att tillhandahålla dessa tjänster för att säkerställa mitt välbefinnande.

Läkemedel kan ges för att avbryta min graviditet på ett säkert sätt. Läkemedel kommer att identifieras och förklaras före administrering.

Ultraljud: Ett ultraljud kan utföras för att säkerställa att graviditeten befinner sig i livmodern (inte ektopisk) och bekräftar graviditetsåldern. Detta ultraljud avgör inte om graviditeten är frisk eller kön. Jag kan rekommenderas om graviditeten är singel eller multipel.

Jag vill veta om min graviditet är multipel.

Nej

Ja

Smärtkontroll: Lokalbedövning (lidokain) eller IV-sedering (propofol) finns för smärtlindring vid aspirationsabort. Risker med IV-sedering är sällsynta och kommer att granskas av FCHC-anestesiklinikern. Jag kommer inte att köra bil, använda maskiner eller fatta viktiga beslut förrän på morgonen efter att ha fått IV-sedering.

Jag kommer att lämna ut alla mediciner och läkemedel som jag använder för patientutbildaren eller läkaren. Användning av metadon, metamfetamin, heroin, kokain och andra droger kan öka biverkningarna av medicinering och anestesirisker.

Laboratorium: Jag godkänner nödvändiga tester som kan inkludera Rh-typning.

Jag godkänner administreringen av Rh-immunglobulin (Rhogam) om jag har min blodtyp är Rh-negativ, eller om jag kan underteckna ett formulär för att vägra. Jag förstår att det tillkommer en avgift för Rhogam.

I enlighet med sedvanlig och vanlig medicinsk praxis kommer FCHC att kassera och / eller testa all vävnad som tas bort under proceduren.

FCHC Medical Director Daniel Noonan MD och / eller andra FCHC-kliniker och medicinska assistenter kan tillhandahålla min begärda medicinska vård, behandlingar och procedurer. FCHC är en undervisningsanläggning, så jag förstår att medicinska invånare, medicinstudenter, kliniska praktikanter och / eller Doulas kommer att observera och / eller delta i min vård under ledning och övervakning av FCHC-läkaren.

Jag kan återkalla mitt samtycke när som helst innan jag fick det första läkemedlet innan mitt valda förfarande.

Jag kommer att ringa FCHC på 703-532-2500 (dagtid) för obesvarade frågor, frågor eller om jag har ett medicinskt problem eller telefonnummer (410-631-1600) efter brådskande medicinska problem.

Om jag söker akutbehandling eller fortsätter vård någon annanstans förstår jag att kostnaden eller avgifterna kan vara mitt ansvar (om de inte täcks av försäkring).

Ingen licensierad kliniker har eller kan ge något löfte eller garanti angående slutresultaten av medicinsk vård eller abort.

Jag har tillräcklig information för att ge mitt informerade samtycke till medicinsk behandling och vård. Alla mina frågor har besvarats till min tillfredsställelse.

Mina initialer på varje tomt anger att jag har läst (eller har läst för mig), jag förstår det och jag håller med om varje påstående som paraferats.

Min signatur indikerar att jag samtycker till och godkänner FCHC att tillhandahålla vård, procedurer och behandlingar som begärts eller anges ovan.

Du har valt en preferens för abort under proceduren. Läs igenom följande formulär för godkännande av anestesi och kryssa i rutan för att motta detta formulär. Du kan också ladda ner det här formuläret lokalt här.

Du har angett att du är osäker på typen av abortvård just nu. Det är okej! Läs igenom följande formulär för godkännande av anestesi - om du väljer en procedurabort - och kryssa i rutan som bekräftar mottagandet av detta formulär. Du kan också ladda ner det här formuläret lokalt här.

ANESTESI- OCH SEDATIONS SAMTYCKFORMULÄR

Jag, som patient eller juridisk representant för patienten, begär en regional anestesi eller IV-sederingstjänst för mitt väntande förfarande för att minimera smärta och obehag som jag annars skulle uppleva.

VÄNLIGEN LÄS NOGGRANT

• Jag förstår att alla former av anestesi medför vissa risker och inga garantier kan göras angående resultatet av mitt ingrepp, min behandling eller anestesi. Några, men inte alla, vanliga risker för anestesi är huvudvärk, ont i halsen och heshet, illamående och kräkningar, muskelsårighet, ögonskada / synförlust och ofullständigt eller otillräckligt nervblock som kräver omvandling till en annan metod.
• Dessutom kan instrument för att säkert skydda min luftväg oundvikligen resultera i tandskador inklusive fraktur eller tappförlust, broarbete, proteser, kronor, fyllningar och eller skador på läppar och tandkött.
• Jag förstår att allvarligare risker är extremt sällsynta i Falls Church Healthcare Center, men de kan inkludera, men inte begränsat till, förändringar i blodtryck, blödning, infektion, läkemedelsreaktion, nervskada, medvetenhet under anestesi, hjärtstillestånd, hjärna skador, förlamning, stroke eller dödsfall.
• Jag förstår att när jag får anestesi kan det utvecklas tillstånd som kräver invasiv övervakning eller ytterligare anestesi för att försörja min hälsa och säkerhet.
• Jag förstår att min vård kommer att ges antingen direkt av den behandlande anestesiologen eller CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist), under ledning av Falls Church Healthcare Center's Medical Director eller utsedd eller min läkare.
• I enlighet med Virginia Code 5-412-160 ska en lista över mediciner, läkemedel och deras fördelar och risker som används för din anestesi och vård finnas tillgänglig.

ÖVERVAKAD ANESTESI VÅRD MED SEDATION

Förväntat resultat: Minska ångest och smärta, partiell eller total amnesi.
Teknik: Läkemedel som injiceras i blodomloppet eller på andra sätt som producerar ett halvmedvetet tillstånd.
Sällsynta risker: Ett medvetslöst tillstånd, deprimerad andning, skada på blodkärlen.

REGIONAL ANESTESI UTAN SEDATION

Förväntat resultat: Tillfällig förlust av känsla och / eller rörelse i regionområdet.
Teknik: Läkemedel som injiceras i livmoderhalsen eller i det område som ska behandlas.
Sällsynta risker: Infektioner, kramper, ihållande domningar, kvarvarande smärta, skada på blodkärlen.

Patient- eller juridisk representantcertifiering: Jag har avslöjat alla tidigare biverkningar av anestesi och har avslöjat mina allergier. Jag har avslöjat alla mediciner och droger jag använder. Jag förstår att använda metadon, metamfetamin, heroin, kokain och andra droger kan öka anestesiriskerna. Jag godkänner härmed att få regionalbedövning eller IV-sedering och godkänner att den administreras av FCHC: s licensierade Sedation Clinician eller Doctor. Jag samtycker också till alternativa typer av anestesi, om det behövs, som de anser lämpligt. Jag förstår innehållet i detta dokument, godkänner dess bestämmelser, samtycker till administrering av anestesi, och jag är kunnig om dess risker och fördelar. Jag har fått möjlighet att ställa alla frågor jag har. Alla mina frågor har besvarats tillfredsställande.

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag tar emot och granskar formuläret för anestesi-godkännande som kommer att undertecknas under mitt personliga möte.*

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag tar emot och granskar formuläret för anestesi-godkännande som kommer att undertecknas under mitt personliga möte. *

Eftervård

Du angav intresse för abort av läkemedel. Se efterbehandlingsinstruktionerna nedan. Om du har några frågor har du möjlighet att diskutera detta med din patientutbildare.

Din vård hemma

Läkemedelsabort

Du kan också ladda ner en PDF av detta formulär lokalt här.

Idag på FCHC: Under din tid hos FCHC fick du abortpiller (Mifepriston). Detta kan orsaka blödning.

Inom 48 timmar Hemma: Du fick 4 Misoprostol-tabletter att ta enligt anvisningarna hemma, även om blödningen hade börjat.

Hur du tar dina nästa piller: Vi hänvisar till Läkemedelsguidehäfte du fick.

4 Misoprostol-tabletter medföljer – Ta enligt anvisningar från vår läkare inom 24 till 48 timmar.
Välj en tid då du har avskildhet, tillgång till badrummet och kan ta hand om dig själv.
Vi rekommenderar att du tar receptfritt ibuprofen: fyra (4) 200 mg tabletter innan du tar misoprostol.
Du kan också fortsätta att hantera smärtsamma kramper med receptfritt ibuprofen.
Det föreskrivna smärtstillande medlet kan säkert läggas till ibuprofen.
Bär en maxikudde – Drick vätska – Ät gott och bibehåll dina dagliga rutiner som bekväma för dig.'

Vad du kan förvänta:

Kramper, blödningar och fläckar förväntas under din medicinabortbehandling.
2 till 48 timmar efter att du tagit Misoprostol hemma kommer du att uppleva svåra till milda blödningar och ökade kramper, som varar 4-8 timmar
Mycket svåra kramper, mycket mer än en vanlig menstruation är vanligt, särskilt som proppar och graviditetsvävnad utstöts
Frossa, feber, illamående, kräkningar och/eller diarré är vanliga biverkningar av läkemedlen.
Blödningen minskar inom 48 timmar. Oregelbundna blödningar och stänkblödningar kan fortsätta i 6-8 veckor fram till nästa mens.
Om du har problem med ihållande fläckar och blödningar, ring oss. Du kan också notera det i din 2-veckors uppföljningsrapport om välmående.
Graviditetshormonerna minskar gradvis så graviditetssymptomen avtar inom 10-14 dagar, men ett urinhormontest kommer att fortsätta att vara positivt i 4 till 6 veckor.

Vad behöver jag undvika?

• Dynor bör användas efter din procedur för att övervaka blödning. FCHC föreslår att du undviker tamponger eller menstruationscykelkoppar tills blödningen har avtagit och du bara får fläckar.

• Använd inte vaginalmediciner eller stolpiller om du inte har kontrollerat med din läkare. Duscha inte.

• FCHC föreslår att du avstår från sexuell aktivitet under de kommande 7 dagarna.

Vad ska jag göra för att återhämta mig snabbt och enkelt?

• Återgå till dina vanliga aktiviteter så snart du kan. Du behöver inte sängläge. Du kan duscha och bada.

• Njut av frisk luft och motion. Regelbundna promenader och lätt träning kan hjälpa till att minska kramper.

• Behandla kramper med Ibuprofen. En kall packning eller värmedyna på magen eller nedre delen av ryggen är till hjälp. Du kan också massera din
buken för att lindra obehag.

• Ansträngande aktivitet (tunga lyft, träning) kan öka blödningen. Det här är normalt.

Ytterligare viktig information:

• Du kan förvänta dig mens inom 4-6 veckor efter din abort.

• Din första mens blir tyngre och längre, kommer att innehålla små proppar med kraftigare kramper än vanligt. Det här är normalt.

• Preventivmedelsinformation finns här: www.bedsider.org/b i r t h -c o n t r o l.

• Graviditet kan inträffa före nästa mens.

• Urin graviditet hCG hormontest kommer att vara positiva upp till 4-8 veckor. Ring vid oro.

• Rabatterade avgifter är tillgängliga för fortsatta GYN-tjänster

RING OSS OM DU UPPLEVER:

• Ihållande feber – 100.4 eller högre i 3 timmar eller mer

• Svåra ihållande kramper eller smärta som inte underlättas av medicinering

• Mycket kraftig blödning: Blötlägg 1 maxi-kuddar varje timme och eller passera 4 eller fler stora proppar valnötsstorlek eller större i 2 timmar eller mer.

• Ihållande kräkningar eller diarré i 24 timmar

• Allvarlig sjukdomskänsla eller svaghet 48 timmar efter misoprostol

• Ihållande graviditetssymtom efter 2 veckor, eller om du inte fått mens efter 8 veckor.

OM TVÅ (2) VECKOR FULLFÖR DIN UPPFÖLJNINGSRAPPORT:

Uppkopplad: go to www.fallschurchhealthcare.com/uppföljning eller,
ring oss för att fylla i din hälsorapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Centre erbjuder också personliga uppföljningsmöten. Ring för att boka tid

OM FYRA (4) VECKOR GENOMFÖR DET URIN hCG HORMONTEST DU GICK. Ring oss om du har några funderingar.

Du angav intresse för abort vid proceduren. Se efterbehandlingsinstruktionerna nedan. Om du har några frågor har du möjlighet att diskutera detta med din patientutbildare.

Din vård hemma

Procedurell abort

Du kan också ladda ner en PDF av detta formulär lokalt här.

Vad kan jag förvänta mig hemma?

BLÖDNING: Du kan uppleva blödningar som varar i 5-7 dagar, sedan uppleva fläckblödningar som varar i ytterligare en vecka eller mer. Mängden blödning varierar för varje person. För vissa patienter upphör blödningen och börjar några dagar åt gången. Andra kanske inte blöder alls. Det är normalt att passera blodproppar vid blödning. Fläckar kan kvarstå tills nästa menstruationscykel.
KRAMPER: Många patienter upplever kramper som liknar deras menstruationscykelkramper eller starkare. Vid behov kan du ta receptfria läkemedel som innehåller ibuprofen, naproxen eller paracetamol för att hjälpa mot obehag. Ta dessa mediciner enligt tillverkarens instruktioner.
FÖRÄNDRING I HORMONER: Graviditetshormonerna minskar gradvis och graviditetssymtomen kommer att avta inom 10-14 dagar, men ett urin-hCG-hormontest fortsätter att vara positivt i 4 till 6 veckor.

Vad behöver jag undvika?

• Dynor bör användas efter din procedur för att övervaka blödning. FCHC föreslår att du undviker tamponger eller menstruationscykelkoppar tills blödningen har avtagit och du bara får fläckar.

• Använd inte vaginalmediciner eller stolpiller om du inte har kontrollerat med din läkare. Duscha inte.

• Om du hade IV-sedation, undvik att köra bil i 24 timmar.

• FCHC föreslår att du avstår från sexuell aktivitet under de kommande 7 dagarna.

Vad ska jag göra för att återhämta mig snabbt och enkelt?

• Återgå till dina vanliga aktiviteter så snart du kan. Du behöver inte sängläge. Du kan duscha och bada.

• Njut av frisk luft och motion. Regelbundna promenader och lätt träning kan hjälpa till att minska kramper.

• Behandla kramper med Ibuprofen. En kall packning eller värmedyna på magen eller nedre delen av ryggen är till hjälp. Du kan också massera din
buken för att lindra obehag.

• Ansträngande aktivitet (tunga lyft, träning) kan öka blödningen. Det här är normalt.

Ytterligare viktig information:

• Du kan förvänta dig mens inom 4-8 veckor efter din abort.

• Din första mens blir tyngre och längre, kommer att innehålla små proppar med kraftigare kramper än vanligt. Det här är normalt.

• Preventivmedelsinformation finns här: www.bedsider.org/metoder. Graviditet kan inträffa innan din nästa mens.

• Urin graviditet hCG hormontest kommer att vara positiva upp till 4-6 veckor. Ring vid oro.

• Rabatterade avgifter är tillgängliga för fortsatta GYN-tjänster

RING OSS OM DU UPPLEVER:

• Ihållande feber – 100.4 eller högre i 3 timmar eller mer

• Svåra ihållande kramper eller smärta som inte underlättas av medicinering

• Mycket kraftig blödning: Blötlägg 1 maxi-kuddar varje timme och eller passera 4 eller fler stora proppar valnötsstorlek eller större i 2 timmar eller mer.

• Ihållande kräkningar eller diarré i 24 timmar

• Ihållande graviditetssymptom efter 2 veckor
• Om du inte har mens efter 8 veckor.

IN TVÅ (2) VECKOR FULLFÖR DIN UPPFÖLJNINGSRAPPORT:

Uppkopplad: go to www.fallschurchhealthcare.com/uppföljning eller,
ring oss för att fylla i din hälsorapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Centre erbjuder också personliga uppföljningsmöten. Ring för att boka tid

OM FYRA (4) VECKOR GENOMFÖR DET URIN hCG HORMONTEST DU GICK. Ring oss om du har några funderingar.

Du angav att du ännu inte är säker på vilken typ av abort som passar dig. Nedan följer instruktionerna för eftervård för både medicinering (abortpiller) och procedurabort. Du har möjlighet att diskutera dina alternativ ytterligare med din patientutbildare för att hjälpa dig att fatta det bästa beslutet.

Din vård hemma

Läkemedelsabort

Du kan också ladda ner en PDF av detta formulär lokalt här.

Idag på FCHC: Under din tid hos FCHC fick du abortpiller (Mifepriston). Detta kan orsaka blödning.

Inom 48 timmar Hemma: Du fick 4 Misoprostol-tabletter att ta enligt anvisningarna hemma, även om blödningen hade börjat.

Hur du tar dina nästa piller: Vi hänvisar till Läkemedelsguidehäfte du fick.

4 Misoprostol-tabletter medföljer – Ta enligt anvisningar från vår läkare inom 24 till 48 timmar.
Välj en tid då du har avskildhet, tillgång till badrummet och kan ta hand om dig själv.
Vi rekommenderar att du tar receptfritt ibuprofen: fyra (4) 200 mg tabletter innan du tar misoprostol.
Du kan också fortsätta att hantera smärtsamma kramper med receptfritt ibuprofen.
Det föreskrivna smärtstillande medlet kan säkert läggas till ibuprofen.
Bär en maxikudde – Drick vätska – Ät gott och bibehåll dina dagliga rutiner som bekväma för dig.'

Vad du kan förvänta:

Kramper, blödningar och fläckar förväntas under din medicinabortbehandling.
2 till 48 timmar efter att du tagit Misoprostol hemma kommer du att uppleva svåra till milda blödningar och ökade kramper, som varar 4-8 timmar
Mycket svåra kramper, mycket mer än en vanlig menstruation är vanligt, särskilt som proppar och graviditetsvävnad utstöts
Frossa, feber, illamående, kräkningar och/eller diarré är vanliga biverkningar av läkemedlen.
Blödningen minskar inom 48 timmar. Oregelbundna blödningar och stänkblödningar kan fortsätta i 6-8 veckor fram till nästa mens.
Om du har problem med ihållande fläckar och blödningar, ring oss. Du kan också notera det i din 2-veckors uppföljningsrapport om välmående.
Graviditetshormonerna minskar gradvis så graviditetssymptomen avtar inom 10-14 dagar, men ett urinhormontest kommer att fortsätta att vara positivt i 4 till 6 veckor.

Vad behöver jag undvika?

• Dynor bör användas efter din procedur för att övervaka blödning. FCHC föreslår att du undviker tamponger eller menstruationscykelkoppar tills blödningen har avtagit och du bara får fläckar.

• Använd inte vaginalmediciner eller stolpiller om du inte har kontrollerat med din läkare. Duscha inte.

• FCHC föreslår att du avstår från sexuell aktivitet under de kommande 7 dagarna.

Vad ska jag göra för att återhämta mig snabbt och enkelt?

• Återgå till dina vanliga aktiviteter så snart du kan. Du behöver inte sängläge. Du kan duscha och bada.

• Njut av frisk luft och motion. Regelbundna promenader och lätt träning kan hjälpa till att minska kramper.

• Behandla kramper med Ibuprofen. En kall packning eller värmedyna på magen eller nedre delen av ryggen är till hjälp. Du kan också massera din
buken för att lindra obehag.

• Ansträngande aktivitet (tunga lyft, träning) kan öka blödningen. Det här är normalt.

Ytterligare viktig information:

• Du kan förvänta dig mens inom 4-6 veckor efter din abort.

• Din första mens blir tyngre och längre, kommer att innehålla små proppar med kraftigare kramper än vanligt. Det här är normalt.

• Preventivmedelsinformation finns här: www.bedsider.org/b i r t h -c o n t r o l.

• Graviditet kan inträffa före nästa mens.

• Urin graviditet hCG hormontest kommer att vara positiva upp till 4-8 veckor. Ring vid oro.

• Rabatterade avgifter är tillgängliga för fortsatta GYN-tjänster

RING OSS OM DU UPPLEVER:

• Ihållande feber – 100.4 eller högre i 3 timmar eller mer

• Svåra ihållande kramper eller smärta som inte underlättas av medicinering

• Mycket kraftig blödning: Blötlägg 1 maxi-kuddar varje timme och eller passera 4 eller fler stora proppar valnötsstorlek eller större i 2 timmar eller mer.

• Ihållande kräkningar eller diarré i 24 timmar

• Allvarlig sjukdomskänsla eller svaghet 48 timmar efter misoprostol

• Ihållande graviditetssymtom efter 2 veckor, eller om du inte fått mens efter 8 veckor.

OM TVÅ (2) VECKOR FULLFÖR DIN UPPFÖLJNINGSRAPPORT:

Uppkopplad: go to www.fallschurchhealthcare.com/uppföljning eller,
ring oss för att fylla i din hälsorapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Centre erbjuder också personliga uppföljningsmöten. Ring för att boka tid

OM FYRA (4) VECKOR GENOMFÖR DET URIN hCG HORMONTEST DU GICK. Ring oss om du har några funderingar.

Din vård hemma

Procedurell abort

Du kan också ladda ner en PDF av detta formulär lokalt här.

Vad kan jag förvänta mig hemma?

BLÖDNING: Du kan uppleva blödningar som varar i 5-7 dagar, sedan uppleva fläckblödningar som varar i ytterligare en vecka eller mer. Mängden blödning varierar för varje person. För vissa patienter upphör blödningen och börjar några dagar åt gången. Andra kanske inte blöder alls. Det är normalt att passera blodproppar vid blödning. Fläckar kan kvarstå tills nästa menstruationscykel.
KRAMPER: Många patienter upplever kramper som liknar deras menstruationscykelkramper eller starkare. Vid behov kan du ta receptfria läkemedel som innehåller ibuprofen, naproxen eller paracetamol för att hjälpa mot obehag. Ta dessa mediciner enligt tillverkarens instruktioner.
FÖRÄNDRING I HORMONER: Graviditetshormonerna minskar gradvis och graviditetssymtomen kommer att avta inom 10-14 dagar, men ett urin-hCG-hormontest fortsätter att vara positivt i 4 till 6 veckor.

Vad behöver jag undvika?

• Dynor bör användas efter din procedur för att övervaka blödning. FCHC föreslår att du undviker tamponger eller menstruationscykelkoppar tills blödningen har avtagit och du bara får fläckar.

• Använd inte vaginalmediciner eller stolpiller om du inte har kontrollerat med din läkare. Duscha inte.

• Om du hade IV-sedation, undvik att köra bil i 24 timmar.

• FCHC föreslår att du avstår från sexuell aktivitet under de kommande 7 dagarna.

Vad ska jag göra för att återhämta mig snabbt och enkelt?

• Återgå till dina vanliga aktiviteter så snart du kan. Du behöver inte sängläge. Du kan duscha och bada.

• Njut av frisk luft och motion. Regelbundna promenader och lätt träning kan hjälpa till att minska kramper.

• Behandla kramper med Ibuprofen. En kall packning eller värmedyna på magen eller nedre delen av ryggen är till hjälp. Du kan också massera din
buken för att lindra obehag.

• Ansträngande aktivitet (tunga lyft, träning) kan öka blödningen. Det här är normalt.

Ytterligare viktig information:

• Du kan förvänta dig mens inom 4-8 veckor efter din abort.

• Din första mens blir tyngre och längre, kommer att innehålla små proppar med kraftigare kramper än vanligt. Det här är normalt.

• Preventivmedelsinformation finns här: www.bedsider.org/metoder. Graviditet kan inträffa innan din nästa mens.

• Urin graviditet hCG hormontest kommer att vara positiva upp till 4-6 veckor. Ring vid oro.

• Rabatterade avgifter är tillgängliga för fortsatta GYN-tjänster

RING OSS OM DU UPPLEVER:

• Ihållande feber – 100.4 eller högre i 3 timmar eller mer

• Svåra ihållande kramper eller smärta som inte underlättas av medicinering

• Mycket kraftig blödning: Blötlägg 1 maxi-kuddar varje timme och eller passera 4 eller fler stora proppar valnötsstorlek eller större i 2 timmar eller mer.

• Ihållande kräkningar eller diarré i 24 timmar

• Ihållande graviditetssymptom efter 2 veckor
• Om du inte har mens efter 8 veckor.

IN TVÅ (2) VECKOR FULLFÖR DIN UPPFÖLJNINGSRAPPORT:

Uppkopplad: go to www.fallschurchhealthcare.com/uppföljning eller,
ring oss för att fylla i din hälsorapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Centre erbjuder också personliga uppföljningsmöten. Ring för att boka tid

OM FYRA (4) VECKOR GENOMFÖR DET URIN hCG HORMONTEST DU GICK. Ring oss om du har några funderingar.

Genom att kryssa i denna ruta bekräftar jag att jag tar emot och granskar instruktioner om abort eftervård. Jag kommer att ha möjlighet att granska detta med en patientutbildare.*

Genom att kryssa i denna ruta bekräftar jag att jag tar emot och granskar instruktioner om abort eftervård. Jag kommer att ha möjlighet att granska detta med en patientutbildare. *

Formulär för auktorisationsförsäkring

Kommer försäkring att användas för en del eller hela betalningen för din abortvård?*

Ja

Nej

Avtal om försäkringsdeltagande och auktorisering

Använda min försäkring: Falls Church Healthcare Center (FCHC), som en tjänst för dig, kommer att ansöka om betalning av din medicinska vård till din listade försäkringsföretag. Även om vi litar på ditt försäkringsföretags goda förhandstillstånd, verifieringar, certifieringar och täckningsgodkännanden och deras rapporterade sambetalning, medförsäkring och avdragsgilla belopp kan anspråket fortfarande nekas av ditt försäkringsbolag eller vissa tjänster som inte täcks en gång FCHC-filer ditt krav. Din försäkringsplan är ett avtal mellan dig och ditt försäkringsbolag. Vi måste hålla dig ansvarig för eventuella saldon. Om din försäkring innehåller en samförsäkring, en sambetalning eller avdragsgill belopp, som bestäms av ditt försäkringsbolag och samlas in av FCHC vid tidpunkten för tjänsten. Om vårt kontor inte hör något från ditt försäkringsbolag inom 30 dagar kan vi begära hjälp med att kontakta ditt försäkringsbolag för att lösa betalningsförseningen. Vänligen ange ditt försäkringskort och ett fotolegitimation vid varje kontorsbesök.

Från och med den 22 februari 2021 accepterar Falls Church Healthcare Center följande försäkringsbolag:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)	CareFirst-administratörer
AETNA Coventry	Cigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA-signaturadministratörer	Första hälsanätverket (Endast GYN för nödsituationer)
Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)	HealthSCOPE Fördelar
Anthem Healthkeepers (HMO)	Innovationshälsa
Anthem Healthkeepers Plus (Endast GYN)	Meritain Health (Endast GYN)
CareFirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus)	Multi (Beech Street, PHCS) (Endast GYN)

Medicare, Medicaid och federala statliga försäkringsplaner täcker inte abortvård om det inte är medicinskt nödvändigt.
First Health Network International är reseförsäkring så täcker endast skada eller sjukdom inte relaterade till rutinmässiga gynekologiska hälsotjänster.
Bärare som vi för närvarande är inte kan acceptera för abortvård or GYN-tjänster inkluderar:
- Cigna - EPO Connect
- gyllene regel
- United Health Care
- En Net Alliance
- Optimalt val
Om du inte är säker på om din försäkring innehåller graviditets- eller gynekologförmåner kan du ringa ditt polisnummer på baksidan av ditt försäkringskort för förtydligande.

Auktorisation för offentliggörande av information: Jag auktoriserar Falls Church Healthcare Center att lämna ut hela eller delar av min medicinska journaler till mitt börsnoterade försäkringsbolag och varje granskningsbyrå som utför praxisanvändningsgranskning enligt ett HIPPA-avtal med patientens betalningskälla. Jag förstår också att jag kan återkalla detta tillstånd genom att ge ett skriftligt meddelande till Falls Church Healthcare Center.

Laboratoriefaktureringar: Dina tjänster kan inkludera laboratoriestudier som krävs av ditt försäkringsbolag och eller som begärda som standard för vård av din läkare. Din läkare kommer att diskutera de rekommenderade ytterligare testerna som en del av din vård. Även om proverna kan samlas in vid FCHC, utförs dessa studier INTE vid FCHC utan skickas till och genomförs av ett oberoende laboratorium. Det oberoende laboratoriet kommer att lämna in ett krav till ditt försäkringsbolag separat. Eventuella obetalda självrisk, samförsäkring och kopiering samt avslag från ditt försäkringsbolag för dessa laboratoriestudier debiteras dig separat av det oberoende laboratoriet och är ditt ekonomiska ansvar.

Betalning av tjänster: Jag förstår att jag är ekonomiskt ansvarig för alla avgifter och avgifter relaterade till de tjänster som FCHC tillhandahåller mig. Jag förstår att laboratorietjänster om sådana som tillhandahålls av andra än FCHC kan medföra avgifter separat som faktureras av laboratoriet. Jag förstår vidare att full betalning för eventuellt obetalt belopp förväntas vid mottagandet av Falls Church Healthcare Centers första faktura. De fakturerade avgifterna kan inkludera obetalda egenbetalningar, som ska debiteras medförsäkringsbelopp, obetalda självrisker och eventuella avgifter för tjänster som inte täcks eller förnekas av ditt försäkringsbolag, till exempel läkemedel och anestesi. Jag förstår att jag kan begära att en betalningsplan ordnas. Jag förstår att 10% förseningsavgifter kan kopplas till obetalda saldon. Jag förstår att jag är ekonomiskt ansvarig för eventuella juridiska avgifter och inkassoserviceavgifter relaterade till insamlingen av mina förfallna utestående saldon.

Tilldelning av fördelar: Jag godkänner härmed och begär att mina försäkringsbolag betalar min medicinska vård direkt till Falls Church Healthcare Center eller dess uppdrag. Om en överbetalning görs från mer än ett försäkringsbolag, förstår jag att överbetalningen kommer att skickas till lämplig betalare.

Samtycke - Försäkring*

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst, förstått och godkänt detta deltagande- och auktoriseringsavtal*

Försäkringsauktorisationsformulär (BETA)

Falls Church Healthcare Centre välkomnar patienter med eller utan försäkring för abortvård och andra gynekologiska hälsotjänster. Det är dock våra patienters ansvar att känna till deras täckning för tillhandahållna hälsotjänster. Även om ditt försäkringsbolag kan vara listat nedan, är det viktigt att veta att din individuella försäkring kan ha begränsningar eller stora självrisker och copays för specifika tjänster. Som en artighet till dig kan vi kontrollera dina förmåner och ekonomiska ansvar innan ditt möte, men vi rekommenderar starkt att du kontaktar ditt försäkringsbolags kundtjänst för att bekräfta ditt täckning.

Var medveten om att Medicaid i Virginia gör det inte omfatta aborttjänster utom i fall av våldtäkt/incest, fosteravvikelser eller hot mot den gravida personens liv eller hälsa.

Om du inte använder en försäkring kan en av våra anställda kontrollera dig för att få ekonomiskt bistånd via National Abort Hotline. Vår personal kan också hjälpa dig att hänvisa dig till lokala abortfonder som kanske kan hjälpa dig.

Kommer du att använda en försäkring för att betala för ditt möte (delvis eller helt)?*

Nej

Ja

Avtal om försäkringsdeltagande och auktorisering

Använda min försäkring: Falls Church Healthcare Center (FCHC), som en tjänst för dig, kommer att ansöka om betalning av din medicinska vård till din listade försäkringsföretag. Även om vi litar på ditt försäkringsföretags goda förhandstillstånd, verifieringar, certifieringar och täckningsgodkännanden och deras rapporterade sambetalning, medförsäkring och avdragsgilla belopp kan anspråket fortfarande nekas av ditt försäkringsbolag eller vissa tjänster som inte täcks en gång FCHC-filer ditt krav. Din försäkringsplan är ett avtal mellan dig och ditt försäkringsbolag. Vi måste hålla dig ansvarig för eventuella saldon. Om din försäkring innehåller en samförsäkring, en sambetalning eller avdragsgill belopp, som bestäms av ditt försäkringsbolag och samlas in av FCHC vid tidpunkten för tjänsten. Om vårt kontor inte hör något från ditt försäkringsbolag inom 30 dagar kan vi begära hjälp med att kontakta ditt försäkringsbolag för att lösa betalningsförseningen. Vänligen ange ditt försäkringskort och ett fotolegitimation vid varje kontorsbesök.

Från och med den 22 februari 2021 accepterar Falls Church Healthcare Center följande försäkringsbolag:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)	CareFirst-administratörer
AETNA Coventry	Cigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA-signaturadministratörer	Första hälsanätverket (Endast GYN för nödsituationer)
Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)	HealthSCOPE Fördelar
Anthem Healthkeepers (HMO)	Innovationshälsa
Anthem Healthkeepers Plus (Endast GYN)	Meritain Health (Endast GYN)
CareFirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus)	Multi (Beech Street, PHCS) (Endast GYN)

Medicare, Medicaid och federala statliga försäkringsplaner täcker inte abortvård om det inte är medicinskt nödvändigt.
First Health Network International är reseförsäkring så täcker endast skada eller sjukdom inte relaterade till rutinmässiga gynekologiska hälsotjänster.
Bärare som vi för närvarande är inte kan acceptera för abortvård or GYN-tjänster inkluderar:
- Cigna - EPO Connect
- gyllene regel
- United Health Care
- En Net Alliance
- Optimalt val
Om du inte är säker på om din försäkring innehåller graviditets- eller gynekologförmåner kan du ringa ditt polisnummer på baksidan av ditt försäkringskort för förtydligande.

Auktorisation för offentliggörande av information: Jag auktoriserar Falls Church Healthcare Center att lämna ut hela eller delar av min medicinska journaler till mitt börsnoterade försäkringsbolag och varje granskningsbyrå som utför praxisanvändningsgranskning enligt ett HIPPA-avtal med patientens betalningskälla. Jag förstår också att jag kan återkalla detta tillstånd genom att ge ett skriftligt meddelande till Falls Church Healthcare Center.

Laboratoriefaktureringar: Dina tjänster kan inkludera laboratoriestudier som krävs av ditt försäkringsbolag och eller som begärda som standard för vård av din läkare. Din läkare kommer att diskutera de rekommenderade ytterligare testerna som en del av din vård. Även om proverna kan samlas in vid FCHC, utförs dessa studier INTE vid FCHC utan skickas till och genomförs av ett oberoende laboratorium. Det oberoende laboratoriet kommer att lämna in ett krav till ditt försäkringsbolag separat. Eventuella obetalda självrisk, samförsäkring och kopiering samt avslag från ditt försäkringsbolag för dessa laboratoriestudier debiteras dig separat av det oberoende laboratoriet och är ditt ekonomiska ansvar.

Betalning av tjänster: Jag förstår att jag är ekonomiskt ansvarig för alla avgifter och avgifter relaterade till de tjänster som FCHC tillhandahåller mig. Jag förstår att laboratorietjänster om sådana som tillhandahålls av andra än FCHC kan medföra avgifter separat som faktureras av laboratoriet. Jag förstår vidare att full betalning för eventuellt obetalt belopp förväntas vid mottagandet av Falls Church Healthcare Centers första faktura. De fakturerade avgifterna kan inkludera obetalda egenbetalningar, som ska debiteras medförsäkringsbelopp, obetalda självrisker och eventuella avgifter för tjänster som inte täcks eller förnekas av ditt försäkringsbolag, till exempel läkemedel och anestesi. Jag förstår att jag kan begära att en betalningsplan ordnas. Jag förstår att 10% förseningsavgifter kan kopplas till obetalda saldon. Jag förstår att jag är ekonomiskt ansvarig för eventuella juridiska avgifter och inkassoserviceavgifter relaterade till insamlingen av mina förfallna utestående saldon.

Tilldelning av fördelar: Jag godkänner härmed och begär att mina försäkringsbolag betalar min medicinska vård direkt till Falls Church Healthcare Center eller dess uppdrag. Om en överbetalning görs från mer än ett försäkringsbolag, förstår jag att överbetalningen kommer att skickas till lämplig betalare.

Vem är försäkringstagaren?

Försäkringstagarens namn

Förnamn Efternamn

Försäkringstagare Födelsedatum

Försäkringsleverantör

Försäkring: Övrigt

Medlems-ID/policynummer

Grupp #

Telefonnummer för leverantörsförmåner (på baksidan av kortet)

För att spara tid vid ditt personliga möte, vänligen tillhandahåll ett foto av båda sidorna av ditt försäkringskort och framsidan av ditt foto-ID. Dina bilder kommer att skickas in och överföras säkert.

Framsidan av försäkringskortet

Max. filstorlek: 500 MB.

Baksidan av försäkringskortet

Max. filstorlek: 500 MB.

Framsidan av licensen / statligt ID

Max. filstorlek: 500 MB.

Samtycke - Försäkring*

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst, förstått och godkänner deltagande- och auktorisationsavtalet ovan.*

HIPAA PRIVATY PRAKTIKER:

SAMMANFATTNING AV PATIENTRÄTTIGHETER OCH ANSVAR

➢ Din medicinska information är skyddad. Det kommer att hållas konfidentiellt och används eller avslöjas endast för behandling som garanterar din vård och välbefinnande.
➢ Vi kan lämna meddelanden åt dig om din medicinska vård eller nästa möte med oss via röstbrevlåda eller sms, såvida inte annat anges.
➢ Vi kommer att tillhandahålla lämplig och nödvändig information till försäkringsbolag och / eller finansiella företag om det behövs.
➢ Du har rätt att få tillgång till och få kopior av dina hälsoinformationsregister, inklusive ändringsbehörighet till vilken medicinsk information kan släppas.
➢ Om du tror att dina integritetsrättigheter har kränkts kan du lämna in ett klagomål. Att lämna in ett klagomål bryter inte din patientvård eller integritetsrättigheter. Ingen åtgärd kommer att vidtas mot dig för att lämna in ett klagomål.
➢ Detta är en sammanfattning av din integritetspraxis. Hela texten finns tillgänglig för dig idag på papper eller online på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.

HIPAA*

Genom att markera den här rutan bekräftar jag att jag har läst denna sammanfattning av mina integritetsrättigheter. Jag förstår mina rättigheter och skyldigheter samt integritetspraxis vid Falls Church Healthcare Center. Jag förstår att hela texten till FCHC: s patienträttigheter är tillgänglig för mig på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy eller på begäran i receptionen. *

Språk

Vilket språk föredrar du att dina blanketter skrivs ut på?

English

Spanish

Underskrift och datum

Bekräfta att du bekräftar all ovanstående information genom att ange din signatur (som du kan rita med fingret eller musen) och dagens datum.

Om er kommer har möjlighet att granska dessa formulär och din signatur vid ditt personliga möte.

namnteckning

Dagens datum

dold

Avsnitt Break

dold

Dagens datum

Det kan ta upp till en minut när du skickar in formuläret innan du får ett bekräftelsemeddelande. Det finns mycket information att bearbeta! Var tålmodig och klicka inte på Skicka mer än en gång. Tack!