Begär en tid för abort eller gynekologisk vård i Virginia

dold

Dagens datum

Patientens fullständiga namn*

Förnamn Efternamn

Uttal

(Tillval)

Patientens födelsedatum*

Patientens ålder*

Ange ett nummer från 0 till 99.

Patientens sista normala period*

Föredragen kontaktmetod*

Telefon

E-postadress

Patientens mobilnummer*

Bekräfta telefonnummer*

Hemadress (vi skickar aldrig någonting såvida det inte begärs).*

Gatuadress Adressledning 2 Stad Ange Postnummer

Patientens e-postadress*

Skriv in e-post Bekräfta e-

Är du bekväm med att prata med vår personal på engelska?*

Nej

Vad är ditt föredragna språk?

Välj din typ av möte*

ABORTVÅRD (medicinering, procedur)

GYNEKOLOGISKA TJÄNSTER (LARC-insättning, preventivmedelsalternativ)

Välj din mötestyp (beta)*

ABORTVÅRD (medicinering, procedur)

GYNEKOLOGI (kontorsbesök, tentor, preventivmedel)

ALTERNATIVRÅDGIVNING (graviditet, abort, preventivmedel)

Vänligen ange din betalningsmetod*

Privat betalning

Försäkring

Viktig information om försäkring
Vi välkomnar patienter med eller utan försäkring. Som en artighet till våra patienter kan vi kontrollera dina förmåner innan ditt möte, och som en artighet kan vi lämna in försäkringsanspråk för din räkning. Vi rekommenderar starkt att patienter kontaktar kundvårdsavdelningen som anges på baksidan av deras försäkringskort för att verifiera täckningen. På grund av federala lagar och lagar i Virginia täcker inte försäkring genom Medicaid och andra statliga program (Medicare, Tricare, etc.) aborttjänster. Från och med den 1 juli 2023 arbetar Falls Church Healthcare Center med följande försäkringsgivare: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators) * Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Obs: Anthem Healthkeepers Plus täcker inte aborttjänster) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, administratörer) * HealthSCOPE-fördelar * Innovation Hälsa Om din sjukförsäkring inte täcker dina tjänster kanske vi kan hjälpa dig! Meddela oss när vi bekräftar din tid, så kan vi arbeta med dig om ekonomisk hjälp.

Viktig information om försäkring

Vi välkomnar patienter med eller utan försäkring. Som en artighet till våra patienter kan vi kontrollera dina förmåner innan ditt möte, och som en artighet kan vi lämna in försäkringsanspråk för din räkning. Vi rekommenderar starkt att patienter kontaktar kundvårdsavdelningen som anges på baksidan av deras försäkringskort för att verifiera täckningen.

** På grund av federala lagar och lagar i Virginia täcker inte försäkring genom Medicaid och andra statliga program (Medicare, Tricare, etc.) aborttjänster. **

Från och med den 1 juli 2023 arbetar Falls Church Healthcare Center med följande försäkringsgivare:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators)
* Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Obs: Anthem Healthkeepers Plus täcker inte aborttjänster)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, administratörer)
* HealthSCOPE-fördelar
* Innovation Hälsa

Om din sjukförsäkring inte täcker dina tjänster kanske vi kan hjälpa dig! Meddela oss när vi bekräftar din tid, så kan vi arbeta med dig om ekonomisk hjälp.

Vem är försäkringstagaren?*

Försäkringstagarens namn*

Förnamn Efternamn

Försäkringstagare Födelsedatum*

Försäkringsleverantör*

Policy / medlems-ID #*

Grupp #*

Leverantörsfördelar / telefonnummer till kundtjänst (finns på baksidan av kortet)*

Använd det här fältet för att ladda upp en kopia eller bild av ditt försäkringskort (fram och bak).

Släpp filer här eller

Max. filstorlek: 2 GB, Max. filer: 2.

Behöver du ekonomiskt stöd?

Nej

Gynekologisk vård

Var medveten om att FCHC kommer att vara stängt tisdagen den 4 juli. Vi kommer inte att tillhandahålla Telehealth eller personliga möten den dagen.

dold

Vilken typ av möte gör du?*

Om "annat" gynekologiskt besök, beskriv.

Vilken typ av preventivmedel är du intresserad av?*

Preventivmedel – Annat (vänligen specificera)

Välj din föredragna dag för din gynologiska vårdtid*

Välj din föredragna dag för ditt Nexplanon-möte*

Välj din föredragna dag för ditt möte med Depo Provera*

Patientanteckningar och medicinska tillstånd

Gynekologisk vård (beta)

(B) Välj din föredragna dag för din gynekologiska vårdtid*

(B) Vilken typ av möte gör du?*

(B) Om "annat" gynekologiskt besök, vänligen beskriv.

(B) Vilken typ av preventivmedel är du intresserad av?*

(B) Preventivmedel – Annat (vänligen specificera)

Alternativrådgivning (beta)

(B) Vilken typ av rådgivning är du intresserad av?

(B) Välj dag för ditt möte med alternativrådgivning:*

Abortomsorg

Var medveten om att FCHC kommer att vara stängt tisdagen den 4 juli. Vi kommer inte att tillhandahålla Telehealth eller personliga möten den dagen.

Typ av abortvård*

Ungefär hur många veckor har det gått sedan din senaste menstruation?*

Du kan beräkna detta med hjälp av vår Graviditetsräknare. (Öppnas i nytt fönster)